Боли в спине и их лечение
Боли в спине занимают одно из ведущих мест среди причин обращаемости в амбулаторной практике. Боли чаще локализуются в пояснично-крестцовой области, реже - в шейной или грудной области. К острым болям в спине относят все случаи, при которых длительность боли не превышает 6 недель, к подострым - боли от 6 до 12 недель и к хроническим - боли от 12 недель и более. Боли в спине вызывают громадные социально-экономические потери для общества в связи с временной утратой трудоспособности.
Основные причины боли в спине
Боли в спине чаще всего имеют мышечное происхождение, они возникают вследствие мышечного перенапряжения (например, неподготовленного движения) или интенсивной физической активности, что приводит к травме мышц спины, их растяжению, к надрывам мышечных и соединительнотканных волокон, особенно в местах прикрепления мышц.
Несколько реже боли в спине вызваны проявлениями остеохондроза и(или) спондилоартроза, сопровождающимися обычно рефлекторным мышечно-тоническим напряжением мышц спины. Остеохондроз позвоночника включает дегенеративные поражения хряща межпозвонкового диска с образованием грыж и реактивные изменения со стороны тел смежных позвонков.
Спондилоартроз представляет собой патологию межпозвонковых (фасеточных) суставов, вызванную дегенеративно-дистрофическими изменениями или функциональным блокированием синовиальной оболочкой. Боли вследствие травмы или растяжения мышц, а также патологии межпозвонковых дисков или суставов часто расцениваются, как скелетно-мышечные боли.
Относительно редко боли в спине обусловлены компрессией спинномозгового корешка и его сосудов (радикулопатия) вследствие грыжи межпозвоночного диска в заднем и заднебоковом направлении, развития спондилоартроза с гипертрофией межпозвонковых суставов или образования остеофитов.
Причиной болей в спине могут быть смещения тел позвонков (спондилолистез), позвоночный стеноз, нестабильность позвоночника и наблюдаемый чаще у женщин в период менопаузы остеопороз, осложненный компрессионным переломом позвоночника. Перечисленные выше причины, которые в литературе обьгчно расцениваются как механические, составляют примерно 90-95% всех случаев в амбулаторной практике.
В более редких случаях боли в спине вызваны новообразованием, затрагивающим позвоночник (первичные и метастатические опухоли позвоночника, миеломная болезнь), сирингомиелией, деструкцией позвонков и поражением нервных корешков вследствие инфекционных процессов (остеомиелит, эпидурит), дисметаболических нарушений (гиперпаратиреоз, болезнь Педжета), переломами позвоночника и некоторыми другими заболеваниями.
Боли в спине возможны при различных соматических заболеваниях (ишемическая болезнь сердца, заболевания почек, поджелудочной железы и других органов) по механизму отраженных болей.
В развитии хронической боли в спине большое значение имеют психосоциальные факторы, развитие депрессии и (или) тревожного расстройства, нередко хроническая боль в спине представляет длительно существующее тревожное (соматоформное) расстройство.
Обследование и диагноз при болях в спине
Основу диагноза при болях в спине составляет тщательное обследование больного, включающее выяснение жалоб, сбор анамнеза, соматическое, неврологическое, мануальное и ортопедическое обследования.
Большое значение имеют мануальное и ортопедическое обследования, при которых определяются подвижность в различных отделах позвоночника, объем движений верхних и нижних конечностей, наличие локальной болезненности в спине и конечностях, напряжение мышц и болезненность при их пальпации.
При обследовании пациента с болью в спине необходимо исключить опасные заболевания, иногда скрывающиеся под маской скелетно-мьппечной патологии.
К симптомам «опасности» относят следующие клинические ситуации:
1) нетипичная картина болевого синдрома (отсутствие связи болей с движениями позвоночника; необычная локализация болей);
2) наличие в анамнезе недавней травмы спины или злокачественного новообразования;
3) лихорадка, симптомы интоксикации;
4) симптомы нарушения функции тазовых костей или поражения спинного мозга либо корешков конского хвоста;
5) признаки психического заболевания, при котором боли в спине могут быть его проявлением (соматоформное расстройство).
Для скелетно-мышечной боли в поясничной (люмбалгия), шейной (цервикалгия) и грудной области (торокалгия) характерны боли, возникающие после неловкого (неподготовленного) движения, интенсивной физической или статической нагрузки. Боли обычно носят ноющий характер, усиливаются при движении с участием заинтересованных мышц и (или) отделов позвоночника, определенных позах.
При обследовании выявляют ограничение подвижности из-за усиления болей, напряжение мышц, болезненность при пальпации мышц и/или области фасеточных суставов при отсутствии парезов, расстройств чувствительности и выпадения рефлексов.
Для дискогенной радикулопатии характерна острая простреливающая боль в шейной или поясничной области с распространением в пальцы руки или ноги. При обследовании пациента, помимо изменений, обнаруживаемых при скелетно-мышечной патологии, выявляют чувствительные, рефлекторные и реже двигательные нарушения в зоне пораженного корешка. Чаще поражаются нижние поясничные и первый крестцовый корешки, реже - нижние шейные и верхние поясничные корешки.
В большинстве случаев при острых болях в спине не требуется дополнительных методов обследования. При необходимости в качестве дополнительных методов исследования наиболее часто используются рентгенография позвоночника в нескольких проекциях, общий анализ крови и мочи, компьютерная рентгеновская томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) позвоночника, денситометрия, сцинтиграфия костей таза и позвоночника.
Рентгенография позвоночника проводится для исключения переломов позвонков, воспалительных изменений (спондилитов), остеопороза. первичных и метастатических опухолей и других изменений. Наличие остеохондроза и/или спондилоартроза по данным рентгенографии обнаруживается у многих людей среднего возраста и у большинства пожилых пациентов.
Это не исключает наличия других причин болей в спине и может быть причиной ошибочного диагноза. Рентгеновская КТ или МРТ может выявить грыжи дисков, определить их размеры и локализацию, а также обнаружить опухоль спинного мозга, сирингомиелию и другие изменения. Однако наличие грыж межпозвонковых дисков по данным КТ или МРТ, особенно небольших размеров, не исключает другой причины болей в спине и не может быть основой клинического диагноза.
В настоящее время многие пациенты начинают свое обследование не с консультации врача, а с проведения КТ или МРТ позвоночника. При этом выявление грыж межпозвоночных дисков может стать причиной как ухудшения их состояния (вследствие переоценки тяжести своего состояния), так и неправильного лечения, при котором на первый план выходит «лечение межпозвоночной грыжи», а не реально существующей у большинства пациентов костно—мышечной патологии.
При хронической боли в спине или часто повторяющихся болях в спине большое значение имеет оценка эмоционального состояния, выявления повышенной тревожности и депрессии.
Течение неспецифических болей в спине
В большинстве случаев скелетно-мышечные боли (люмбалгия, цервикалгия, торокалгия) проходят в течение нескольких дней или 2-4 недель, радикулопатии - в течение месяцев, но в части случаев они принимают хроническое течение на годы.
Хроническому течению боли в спине могут способствовать неадекватное лечение острой боли, длительный постельный режим при острой боли в спине, чрезмерное ограничение физических нагрузок, «болевой» тип личности, пониженный фон настроения, а иногда и заинтересованность пациента в длительной нетрудоспособности, аггравация имеющихся симптомов или «рентное» отношение к болезни.
Изменения в эмоциональной сфере, различные психосоциальные факторы представляют одну из частых причин хронического течения боли в спине. В качестве психосоциальных факторов, способствующих частым обострениям и хроническому течению болей в спине, выделяют желание получить какую-либо материальную компенсацию в связи с заболеванием, страх усиления боли и ухудшения состояния при физической активности, надежда на различные пассивные методы лечения (без увеличения собственной физической активности), неудовлетворенность работой, депрессия и тревожные расстройства.
Лечение острых неспецифических (скелетно-мышечных) болей в спине
Врачебная тактика при острой неспецифической боли в спине заключается, с одной стороны, в ослаблении боли и как можно более быстрому возвращению пациента к активному образу жизни и, с другой стороны, в предупреждении повторных обострений и хронического течения болевого синдрома .
Целесообразно информировать пациента о доброкачественном характере его заболевания и высокой вероятности его быстрого разрешения. Необходимо избегать перенапряжения и чрезмерных нагрузок на позвоночник и мышцы (например, длительной сидячей работы). Постельный режим не рекомендуется, напротив, он замедляет выздоровление и отрицательно влияет на процесс реабилитации пациента, рекомендуется быстрее возвращаться к обычной деятельности.
Для ослабления боли используются анальгетики (парацетамол), нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и миорелаксанты. При острой боли целесообразно проводить лечение на дому, не заставляя пациента посещать поликлинику ради инъекций или физиотерапии, польза от которых сомнительна.
При болях в спине часто применяют НПВП, которые обладают хорошим обезболивающим эффектом и выраженным противовоспалительным действием. В качестве НПВП применяется диклофенак, индометацин, пироксикам, напроксен, ибупрофен и другие лекарственные средства. Средние терапевтические дозы диклофенака составляют 50-100 мг для приема внутрь или в виде ректальных суппозиториев, максимальная суточная доза - 150 мг внутрь, для достижения быстрого эффекта используется внутримышечное введение препарата. В качестве НПВП, обладающих селективным подавлением циклооксигеназы-2 и имеющих обычно меньше побочных эффектов, можно использовать мелоксикам (обычно по 15 мг/сут. в 1-2 приема) или целекоксиб обычно по 200 мг/сут. в один или два приема.
Миорелаксанты уменьшают боль, снижают рефлекторное мышечное напряжение. Лечение миорелаксантами начинают с обычной терапевтической дозы и продолжают в течение всего времени, пока сохраняется болевой синдром. Мета-анализ применения миорелаксантов при острой поясничной боли показывает, что они наиболее эффективны при назначении с начала болей, их присоединение к НПВП позволяет уменьшить длительность заболевания. В России в качестве миорелаксантов при болях в спине обычно применяются Мидокалм и тизанидин.
Местно при болях в спине можно использовать втирание мазей, компрессы с 30—50% раствором димексида и новокаином. Не рекомендуется широкое использование массажа мышц спины, методов лечения ультразвуком, электролечения, вытяжения, поскольку их эффективность не доказана, а их назначение может способствовать формированию «болевой» личности, хроническому течению болей.
При ослаблении болей рекомендуют постепенное увеличение двигательной активности, упражнения на укрепление мышц. Однако не существует какой-либо особой лечебной гимнастики, позволяющей добиться более быстрого исчезновения боли. Мета-анализ 10 исследований, посвященных изучению эффективности различных методик лечебной гимнастики, не показал каких-либо их преимуществ ни в отношении ближайших, ни отдаленных результатов лечения.
Лечение хронических неспецифических (скелетно-мьпнечных) болей в спине.
При хроническом течении боли в спине могут быть эффективны лечебная гимнастика, физиотерапевтическое лечение, НПВП, миорелаксанты. антидепрессанты, мануальная терапия и психотерапевтические методы лечения . Важнейшими из них являются лечебная гимнастика, «образование» пациентов, при котором пациентам объясняют необходимость поддерживать достаточную физическую активность, но избегать чрезмерных физических и статических нагрузок, ношений тяжести. Среди психотерапевтических методов отмечается положительное влияние когнитивно—поведенческой психотерапии.
У многих пациентов с хронической болью в спине выявляются признаки депрессии, поэтому значительный эффект может быть получен от применения антидепрессантов. В тех случаях, когда признаков депрессии нет, эффективность применения антидепрессантов не столь высока.
Большое значение имеет профессиональная, социальная и бытовая реабилитация пациентов, их постепенное возвращение к обычной (до начала болей) деятельности.
Традиционно в нашей стране при хронических болях в спине широко используется мануальная терапия, различные виды физиотерапевтического лечения, в некоторых центрах - вытяжение позвоночника. Многие пациенты в течение длительного времени наблюдаются и лечатся только у специалистов мануальной терапии.
Положительный эффект может быть получен от проведения мануальной терапии, если она выполняется на высоком методическом уровне и сочетается с лечебной гимнастикой и другими методами лечения. Вопрос об эффективности большинства физиотерапевтических методов лечения, рефлексотерапии остается дискуссионным, а вытяжение позвоночника нередко приводит к ухудшению состояния. Ношение поясничного фиксирующего пояса или шейного воротника мало эффективно при длительном применении, их можно использовать периодически при необходимости длительного передвижения, а также при подъеме тяжестей.
Хирургическое лечение (удаление грыжи диска) не требуется большинству пациентов, если боль имеет скелетно-мышечное происхождение. Хирургическое лечение обсуждается при длительно существующем (более Ъ—А месяцев) мышечно—тоническом синдроме, вызванном грыжей межпозвоночного диска, и отсутствии эффекта от консервативного лечения.
В качестве профилактики повторов болей в спине следует избегать провоцирующих факторов (подъем больших грузов, длительное пребывание в неудобном положении, интенсивная физическая нагрузка, ношение тяжелой сумки в одной руке и др.), использовать пешие прогулки, регулярно заниматься плаванием или лечебной гимнастикой.
Невролог Романовская В.В.
